Permiten el análisis
de las causas, del sistema, de los procesos y tareas y de los mismos pacientes.
Los análisis se
pueden realizar de dos formas de forma reactiva y de forma proactiva, la
reactiva se realiza cuando ya se ha producido el evento adverso, proactiva
cuando se analizan los riegos priorizándolos y planificando estrategias de prevención,
evitando que se materialice el evento.
En el análisis proactivo
tenemos el análisis modal de fallos y efectos, la matriz de riesgo, las
estimaciones de valor monetario, el análisis de barreras.
En el análisis reactivo
tenemos el análisis de la causa raíz y herramientas asociadas.
El análisis modal
de fallos y efectos, es una herramienta de apoyo en el análisis proactivo que
es un elemento de la gestion de riesgos, se utiliza para el análisis de las
causas que permiten la aparición de incidentes y la propuesta de soluciones a
cada uno de los problemas identificados incluye el seguimiento del impacto de
las medidas adoptadas para la resolución del problema, se realiza el
seguimiento periódico del valor de índice de prioridad de riesgo (IPR), este es
un resultado del análisis de tres factores la frecuencia de aparición, la
gravedad y detectabilidad del evento adverso, a mayor valor mayor prioridad
para la solución del problema.
La matriz de
riesgos es una herramienta de apoyo del análisis proactivo, estudia la
frecuencia o probabilidad de aparición, la gravedad de sus consecuencias, y su
evitabilidad. Las medidas de prevención deben estar orientadas a los errores
que se producen con más frecuencia y gravedad.
El análisis de
barreras, factores propios de la organización y su gestion, causas debido al
propio paciente, el entorno, el equipo de trabajo.
El análisis de
causa raíz y sus herramientas asociadas pertenecen al análisis reactivo, se da
cuando ya se ha materializado el error, se utilizan los registros para la narración
cronológica de los hechos, que cosas se hicieron bien y que cosas fallaron,
estudiando el evento y buscando soluciones, Se consideran las causas,
circunstancias, las causas inmediatas, las del propio paciente, el entorno y el
equipo de trabajo.
Las herramientas
de gestion de la calidad para el estudio de los eventos adversos son el
diagrama de Ishikawa de causa – efecto, los diagramas de Pareto, como producto
se establecen los planes de mejora, con registros del evento producido, sus
causas, las posibles soluciones, los responsables de su implantación, los
plazos y los indicadores de seguimiento.
Son herramientas que se deben de implementar en la gestion de servicios de salud.
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