Para analizar
los eventos adversos y sus causas, es de gran utilidad el diagrama de Ishikawa,
en él se estudian los factores condicionantes para que se produzca un error,
cuando hay problemas en los que intervienen varias variables, permiten
identificar las principales causas del problema, una vez identificadas las
causas se pueden aplicar medidas preventivas y correctivas permitiendo la
mejora del proceso.
El diagrama de
Ishikawa también es denominado diagrama de espina de pescado, diagrama de causa
efecto, diagrama de Grandal o diagrama causal.
La imagen que lo
representa es similar a las espinas de un pescado, con una espina central
representada por una línea horizontal, en la cual se ubica el problema a ser
analizado.
La historia de
este diagrama se remonta al año 1943, en el que Kaoru Ishikawa un químico
japonés lo elaboró para el ámbito de las industrias y posteriormente ser
utilizado en la prestación de servicios, en la calidad de los procesos
productos y servicios.
En un proceso
intervienen diferentes variables las cuales son representadas con la causa y el
efecto. Representa las entradas, el proceso y las salidas.
Por ejemplo para
analizar la caída de un paciente, este es el problema analizado que se ubica a
la derecha de la línea horizontal del diagrama, a esta línea o eje llegan las
líneas oblicuas como las espinas del pescado, en las que se representan las
causas del problema en este caso de la caída del paciente que son determinadas
por las personas que participan en el análisis, a su vez se tienen en cada una
de estas líneas otras líneas paralelas a la línea central, que representan las
causas secundarias.
Las causas
pueden estar relacionadas con el hombre, la máquina, el entorno, el material,
el método y la medida.
Las personas que
participan en nel comité de eventos adversos, son las encargadas de definir el
problema, identificar las causas primarias, secundarias, y plantear
alternativas de mejora para prevenir los errores y eventos adversos en la
atención de salud.
Presentación en Prezi:
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